La Historia Clínica contiene información sensible protegida por el secreto profesional y por la legislación vigente, en particular por la Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente y la Ley N° 25.326 de Protección de Datos Personales. Por tal motivo, y a fin de garantizar la confidencialidad, privacidad y correcta legitimación del solicitante, resulta requisito indispensable completar íntegramente el presente formulario y acompañar la documentación requerida para la tramitación de la solicitud.

Datos del paciente

¿Quién realiza la solicitud?

Cumplir con el orden de prelación

La entrega de la Historia Clínica se realizará respetando el siguiente orden de prelación, conforme a la normativa vigente:

  1. El Titular - Paciente.
  2. Representante Legal, Cónyuge o Conviviente: Solo pueden solicitarla si el paciente está impedido, incapacitado o es menor de edad.
    • Padres o Tutores: En caso de menores de edad o personas declaradas incapaces legalmente.
    • Cónyuge o conviviente: Conviviente en unión de hecho reconocida legalmente.
  3. Hijos o padres (a falta de los anteriores o con autorización). Deben acreditar el vínculo (ej. partida de nacimiento, libreta de familia) y presentar una autorización escrita.
  4. Terceros autorizados: Cualquier otra persona delegada por el paciente (como un abogado, un familiar no directo o un amigo). Para ello, deben presentar una autorización escrita y firmada por el titular.
  5. Fallecimiento del paciente: En caso de fallecimiento, el acceso se restringe a cónyuges, convivientes, herederos forzosos (hijos/padres) o representantes legales, siempre que acrediten el vínculo.

Documentación solicitada

Motivo de la solicitud

Documentación adjunta

Formatos permitidos: PDF o JPG. Tamaño máximo: 5 MB por archivo.

(Partida Nac., libreta de familia, constancia de unión de hecho legal, poder)

Modalidad de entrega

Declaración jurada y consentimiento

Firma digital